메리츠화재 실비보험 2세대 도수치료 실비 적용 가능여부

일단 제가 보유하고 있는 실비보험은 메리츠화재의 (무) 메리츠 케어프리보험M-Basket1507 생활케어프리입니다. 지난 2015년에 가입했기 때문에 '2세대'에 해당됩니다.

 

실비(실손의료보험) 세대 구분

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도수치료 실비 적용 가능한가? (통원 치료)

제가 직접 확인해보니 가능하다고 합니다(유선통화 포함). 실비 보장내용 중 "...통원의료비[외래]"와 "...통원치료비[처방조제]"에 해당된다고 합니다. 즉, 통원 방문 1회당 보상한도는 최대 25만 원이고 약 값은 5만 원까지입니다.

만약에 사고로 인한 도수치료를 받을 시에는 '상해'에 해당되고, 사고가 아닌 신체적 이상으로 발생하는 건강 문제인 경우 '질병'으로 구분됩니다. 

 

 

상해는 외부적인 요인에 의해 신체가 손상되는 경우를 의미합니다. 일반적으로 사고나 충격, 외부의 물리적 힘에 의해 발생하는 것이 특징입니다. 예를 들어, 교통사고, 낙상, 스포츠 사고 등으로 인한 골절, 타박상, 화상 등이 상해에 해당합니다. 상해는 갑작스럽고 예기치 못한 상황에서 발생하며, 외부적인 물리적 원인으로 인해 신체적 손상이 발생하는 것이 핵심입니다.

반면, 질병은 외부의 물리적인 충격이 아닌, 신체 내부의 이상으로 인해 발생하는 건강 문제를 의미합니다. 주로 세균, 바이러스, 유전적 요인, 생활 습관 등 여러 가지 요인으로 인해 발생하며, 그 경과가 느리고 점진적인 경우가 많습니다. 예를 들어, 감기, 당뇨병, 고혈압, 암 등이 질병에 해당합니다. 질병은 신체 내부의 생리적, 생화학적 이상에 의해 발생하는 것이 특징입니다.

1회 도수 통원치료시  실질적 예상 비용은? (보장내용 및 금액은 상해/질병 동일)

도수치료비 실비보상액 = {[진료비(전체 본인부담액) - 공제금액(의료기관 1~2만 원은 온전히 본인 부담)] X 40%, 한도 25만 원}.

만약에 도수치료 10회 받는다고 생각하고, 회당 10만 원이라면 전체 본인부담액은 100만 원입니다. 그러면 대략 병원비 10~15% 온전히 개인이 부담하고, 나머지 85~90만 원에서 40%에 해당되는 34~36만 원을 실비보험으로 환급받을 수 있겠습니다.

전체 100만 원의 비용에서 제가 부담한 금액은 64~66만 원으로, 회당 6~7만 원대의 비용입니다 (약 값은 별도). 물론 정확한 실비적용액은 보험사 보상담당자와의 상담이 필요합니다. 

※ 도수치료는 국민건강보험이 적용되지 않는 '비급여' 항목.

 

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약 값 실비보상액 = {[약제비(전체 본인부담액) - 공제금액(8천원은 온전히 본인 부담)] X 40%, 한도 5만 원}